Artroscopia de umăr este o procedură chirurgicală minim-invazivă care permite diagnosticul și tratamentul leziunilor intraarticulare, ce presupune o durată de spitalizare de aproximativ o zi și o recuperare mult redusă față de intervențiile clasice. Termenul provine din limba greacă în care arthro înseamnă articulație și skopien, a examina.
Artroscopia constă în efectuarea sub anestezie a unor incizii foarte mici, de aproximativ 1 cm prin care se introduc în articulație instrumente optice și de lucru. Artroscopia se efectuaza într-o sală de operație, sub anestezie generală sau loco-regională.
Anatomia umărului
Umărul reprezintă joncțiunea trunchiului cu membrele superioare. Acesta este foarte flexibil, asigurând mișcările de mare amplitudine a brațelor, putându-le orienta în toate direcțiile. El permite astfel majoritatea gesturilor din viața cotidiană, cum ar fi dusul mâinii la gură sau la buzunarul de la spate. Devin astfel extrem de importante mobilitatea sa globală și stabilitatea sa.
Umărul este format din 3 oase, humerus, scapula și claviculă. Fețele articulare sunt reprezentate de capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei ce are inserat pe marginea ei labrumul glenoidal ce participă activ la stabilitatea umărului.
Mijloacele de unire ale articulației umărului sunt reprezentate de:
• capsula articulară care învelește articulația
• ligamentele gleno-humerale ce întăresc capsula, în special în partea ei anterioară și participă la stabilitatea umărului. Există 3 ligamente, superior, mijlociu și inferior.
• ligamentul coraco-humeral este foarte bine individualizat și este localizat în partea superioară a articulației
Mușchii și tendoanele articulației umărului sunt reprezentate de:
• coiful rotatorilor sau coafa, situată deasupra capsulei reprezintă un strat muscular care înconjoară articulația umărului. Această structură asigură majoritatea mișcărilor umărului și în egală măsură îi menține stabilitatea, prin fixarea capului humeral în centrul cavității glenoide. Este format din patru mușchi scurți: supraspinos, cel mai afectat de traumatisme, subscapular, subspinos și rotundul mic.
• tendonul bicepsului lung ce participă la menținerea capului humeral în cavitatea glenoidă
• mușchiul deltoid, care este dens, triunghiular și larg, formând conturul umărului și generând forța și viteza necesare mișcărilor împreună cu mușchii toracelui: marele pectoral, rotundul mare și marele dorsal.
O parte a mobilității umărului se datorează și celor două mici articulații sterno-claviculare, orice mișcare a membrului superior fiind transmisă și acestora și acromio-claviculare, care permit claviculei să execute mișcări de rotire de diferite grade, dinspre anterior către posterior.
Umărul are deasemenea și două spații de alunecare, fără cartilaj, a căror funcționare este indispensabilă:
• bursa subacromială, o structură foarte fină care conține țesut sinovial și se interpune între claviculă și acromion, în partea superioară și humerus în partea inferioară. Rolul său este de a facilita alunecarea între coafa rotatorilor și partea superioară a umărului. Uneori își mărește volumul inflamându-se și generează dureri importante ce provoacă impotență funcțională, cel puțin parțială.
• articulația scapulo-toracică formată numai din țesut adipos celular, ce permite scapulei să alunece pe cavitatea toracică asigurând o buna poziționare a glenei în raport cu capul humeral.
Când este indicată artroscopia de umăr?
La adulți și la tineri umărul dureros apare de obicei după un traumatism, în timp ce la vârstnici este degenerativ. Această situație trebuie investigată prin metode imagistice recomandate de medic, radiografie, ecografie și/sau RMN. În funcție de afecțiunile care generează durerea, se indică tratamentul chirurgical sau nu.
Nu toate durerile de umăr care sunt rezistente la tratament medicamentos sau nonchirurgical paliativ au indicație chirurgicală.
Indicațiile universal acceptate ale artroscopiei de umăr sunt:
• Leziunile de labrum
• Leziunile de cartilaj articular, mai ales cele care produc detașarea unui fragment în articulație
• Calcificările periarticulare
• Bursitele inflamate
• Impingementul subacromial caracterizat prin prezența unor ciocuri pe marginea inferioară a acromionului ce „înțeapă” tendoanele
• Instabilitățile de umăr, luxațiile recidivante de umăr
• Leziunile tendonului lung al bicepsului
• Leziunile mușchilor ce constituie coafa rotatorilor
• Blocajul articular/umărul înghețat (înțepenit)
• Artroza acromio-claviculară
Contraindicațiile universal acceptate sunt:
• Starea de sepsis (sindrom de răspuns inflamator sistemic în prezența unei infecții severe confirmate microbiologic)
• Pacientul necooperant cu protocolul de recuperare
Pregătirea preoperatorie
Înainte de această intervenție chirurgicală pacientul trebuie investigat pentru depistarea unor probleme de sănătate concomitente care ar putea influența intervenția chirurgicală și recuperarea ulterioară. Astfel, preoperator, pacientul trebuie să facă analize de sânge, electrocardiogramă, radiografie pulmonară. Dacă sunt identificate și alte probleme medicale, vor fi necesare investigații sau evaluări medicale interdisciplinare suplimentare, ca de exemplu consult cardiologic, eventual ecografie cardiacă. În mod obligatoriu, înainte de intervenția chirurgicală pacientul va fi consultat de un medic anestezist, cu care poate discuta tipul de anestezie pe care acesta îl recomandă. De obicei, artroscopia de umăr se efectuează cu anestezie generală și intubație orotraheală.
Durata artroscopiei de umăr este în medie de 60-90 de minute și depinde de tehnica chirurgicală folosită pentru a trata leziunea existentă și particularitățile pacientului.
Intervenția artroscopică de umăr
Înaintea începerii intervenției, chirurgul va desena pe umăr cu un marker special reperele osoase și locul portalurilor (inciziile de maximum 1 cm), apoi întreg membrul superior, inclusiv umărul este izolat cu ajutorul unei soluții antiseptice și acoperit cu câmpuri sterile.
Procedura propriu-zisă începe prin efectuarea a 2-3 portale în jurul articulației umărului, apoi se injectează un lichid (ser fiziologic) în articulație pentru a facilita vizualizarea intraarticulară a structurilor anatomice. Este introdus apoi intraarticular artroscopul prin portalul posterior. Imaginile captate de cameră sunt proiectate pe un ecran video, astfel încât pot fi vizualizate elementele articulației umărului. În timpul procedurii artroscopice, medicul introduce prin alte trocare, instrumentele necesare (pense, foarfecă, shaver, ancore etc.) pentru a interveni asupra leziunilor existente.
Artroscopie de umăr
Recuperarea postoperatorie
Recuperarea postoperatorie este diferită de la pacient la pacient ca perioadă, în funcție de diagnostic, vârstă, gradul de receptivitate al pacientului. În general, această perioadă este de scurtă durată, pacientul putând să meargă încă din ziua operației sau în ziua următoare. În timpul spitalizării pacientul va primi medicamente pentru durere și antibiotice, iar tratamentul local va consta în bandajarea umărului cu o fașă elastică și aplicarea de gheață la nivelul lui.
Recuperarea postexternare
Recuperarea după artroscopie este mult mai rapidă față de o intervenție clasică, însă e nevoie de câteva săptămâni până când umărul se va recupera în totalitate. În general, durerea și disconfortul vor mai apărea încă cel puțin o săptămână postoperator la nivelul articulației. Dacă intervenția este amplă (sutura coafei rotatorie, sutura labrumului etc.) simptomele vor persista câteva săptămâni. Ele vor scădea în intensitate în urma aplicării gheții, respectării tratamentului medicamentos și kinetoterapiei.
Procedeul artroscopic presupune un proces de instilație-aspirație la nivelul articulației a serului fiziologic pentru a fi posibilă vizualizarea structurilor anatomice din interiorul articulației, astfel încât fiziologia normală a articulației în ceea ce privește lubrifierea este modificată. Postoperator, la aproximativ 2 săptămâni, sunt recomandate infiltrații cu substanțe vâscoelastice (hialuronat de sodiu/acid hialuronic) ce asigură o lubrifiere provizorie până la instituirea celei normale/fiziologice.
Kinetoterapia este esențială în procesul de recuperare. Este necesar un program de exerciții personalizat în funcție de intervenția chirurgicală efectuată și de particularitățile pacientului. Exercițiile trebuie urmărite de către un kinetoterapeut până la terminarea perioadei de recuperare. Este foarte important să urmați cu strictețe și seriozitate programul de recuperare pentru ca rezultatele intervenției chirurgicale să fie un succes.
Recomandările postoperatorii în funcție de diagnosticul pentru care s-a efectuat artroscopia sunt:
1. Leziunea de coafă rotatorie, kinetoterapie 20 sedințe
2. Impigmentul subacromial, subcoracoidian, kinetoterapie 10-20 sedințe
3. Corpii liberi intraarticulari, kinetoterapie 10 sedințe
4. Leziunile SLAP (ruptură a labrumului glenoidian superior, din anterior până în posterior implicând sau nu originea tendonului capului lung al bicepsului brahial), kinetoterapie 20 sedințe
5. Instabilitățile de umăr (luxație recidivantă), kinetoterapie 20 sedințe
6. Artroza acromio-claviculară, kinetoterapie 10-20 sedințe
7. Capsulita retractilă, kinetoterapie 10-20 sedințe
8. Calcificări periarticulare, kinetoterapie 10-20 sedințe
Complicații
Artroscopia prezintă un avantaj major în privința frecvenței extrem de mici a complicațiilor postoperatorii (sub 1%). Totuși ele există și constau în: infecții, sângerări postoperatorii, formare de hematoame, eșecul intervenției în a ameliora simtomatologia.
Rezultatele pe termen lung
Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor, însă depinde de o indicație chirurgicală corectă și de respectarea recomandărilor postoperatorii ale medicului curant. Rezultatele depind de tipul de patologie, de condiția fizică și biologică a pacientului și nu în ultimul rând de determinarea pacientului de a urma programul de recuperare întocmai cu indicațiile chirurgului și ale kinetoterapeutului.