Fracturi
Clasic, fractura se definește ca o discontinuitate a osului, produsă în urma unui traumatism, care acționează asupra unui os fragilizat printr-o suferință anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteotita etc.), în cazul traumatismelor produse de energie mică, sau a unui traumatism de intensitate mare care poate produce fracturi la tineri sau adulți pe un os sănătos. Deci putem vorbi de fracturi ale oaselor sănătoase și fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antrenează întreg organismul. Fractura este o boală generalizată cu dereglări post-traumatice generale.
Fracturile se pot clasifica astfel:
În funcție de felul în care acționează forța determinantă:
1. Fractura directă se produce la nivelul la care acționează forța, reprezentată prin zdrobire, compresiune sau șoc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puțin grave ale părților moi.
2. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acționat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase și după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. În fracturile indirecte, traumatismele pot acționa prin unul din următoarele 4 mecanisme:
a. flexiune, când forța se exercită asupra unei curburi osoase care depășind elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură;
b. tracțiunea, în urma contracțiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserție tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tracțiune ligamentoasă;
c. compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălțime;
d. torsiunea, când forța vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidală.
În funcție de gradul de discountinuitate a osului:
1. Fracturi incomplete, care se observă mai ales la copii și se prezintă sub urmatoarele forme:
a. deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. În aceste condiții se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o ușoara îngroșare fusiformă sau în inel;
b. ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii când datorită elasticității și grosimii periostului se produce un traiect de fractură care interesează numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasică fractura “en bois vert” (în lemn verde);
c. înfundarea, se observă mai ales la oasele late ale craniului;
d. fisurile, se întâlnesc mai ales la adulți și mai rar la copii, integritatea formală a osului este păstrată și numai radiografiile din incidențe diferite, pot să arate traiectul de fractură.
2. Fracturile complete pot să aibă traiectul de fractură cu sediul variabil, în caz de fractură directă și dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, în vârf de clarinet și în farină de fluture. Fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte, fractura este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de eschile. Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă. Aceasta deplasare se poate face:
a. prin translație, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern, față de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;
b. prin rotație, când un fragment se rotește în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele față de celelalte, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;
c. prin unghiularea unui fragment față de celălalt. De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală cu decalaj.
În funcție de integritatea pielii, fracturile pot să fie:
1. Fracturi închise, când segmentele osoase sunt acoperite cel puțin de piele.
2. Fracturi deschise, în care pielea a fost lezată și osul ajunge în contact cu exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apăre un proces septic de osteită sau chiar osteomielita care întârzie vindecarea sau poate da naștere unor complicații, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.
Leziunile părților moi în fractură
În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părților moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuțite ale oaselor fracturate. Pot fi lezați mușchii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea mușchilor și a tendoanelor duce la tulburări de mișcare. Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua naștere chiar necroze și cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariția unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectiva. Lezarea pielii creează o fractură deschisă.
Simptomatologia fracturilor
Fractura, împreună cu leziunile ce se produc în părțile moi, inclusiv hematomul local sau difuz – la distanță – constituie focarul de fractură. Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate tulburările care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim în acest tablou semne generale și locale. Bolnavul traumatizat cu fractură are stare generală mult mai puțin alterată, de obicei indispoziție generală, frisoane și temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39°C). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar în scurt timp fără să fie necesar un tratament special. Tulburarea stării generale este urmarea resorbției din focarul de fractură. Semne locale pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.
• Durerea este un semn constant și valoros. Ea poate să apară și după un traumatism care nu a produs fractura, se datorează excitării proprietăților existenți în focarul de fractură. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea poate fi un element socogen important care să declanșeze prin ea însăși șocul traumatic.
• Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturii oaselor superficiale și mai târziu, atunci când fractura se găsește într-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafață se face mai greu).
• Hematomul este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi însă extrem de voluminos declanșând un șoc hemoragic.
Semnele clinice ale fracturilor
• Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa de continuitate normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori aspecte tipice pe baza cărora se pune cu usurință diagnostic de fractură. Prezența unei fracturi determinată de traumatism sau de luxație articulară, poate provoca de asemenea o deformare locală, astfel încât este indicat să se efectueze un examen atent pentru a face distincție între aceste afecțiuni și fractură.
• Scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate fi evidentă. Trebuie să știm că există scurtare și în cazul unei luxații, ceea ce impune un examen atent pentru evidențierea sigură a acestui simptom.
• Impotența functională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase. Uneori, impotența functională este determinată numai de durere, după cum în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai puțin evidentă. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru că un accidentat cu fractură angrenată, (fractura care are șansele să se evidențieze repede și corect), să nu mai fie lăsat să facă mișcări care pot dezangrena fragmentele osoase, în consecință să înrăutățească starea fracturii punând sub semnul întrebării șansele de însănătoșire.
• Semnele de certitudine (siguranță) au valoare mai mare pentru diagnostic însă ele trebuie căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea.
• Mobilitatea anormală se manifestă atunci când executând manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm mobilitatea anormală a acestora și avem certitudinea de fractură a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe această cale trebuie să fie extrem de blânde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasă. Semnul acestora este uneori greu de pus în evidență (în cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor învelite de mase mari musculare) și de cele mai multe ori neindicat.
• Crepitația osoasă se percepe odată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie confundată cu crepitația fină a cheagurilor hematomului.
• Întreruperea continuității osoase apreciată prin palpare, constituie un semn prețios.
• Netransmiterea mișcării de-a lungul unui os este un semn de fractură complexă. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidență o fractură, cu condiția unei bune execuții tehnice. El trebuie făcut sistematic, mai înainte de orice tentativă de reducere și pentru a putea fi completă în aprecierea impotenței deplasărilor, el trebuie să fie efectuat în cel puțin două incidențe.
• Flictenele provin prin decalarea epidermei de plasmă sau sânge care provine din focarul de fractură. Constituie un semn aproape constant, însă tardiv.
• Temperatura locală este ridicatădin cauza responsabilității crescute a tegumentelor din jurul focarului de fractură locală.
• Edemul local se explică tot printr-o vasodilatație locală ca și prin tulburări locale care apar fie reflex, fie sunt determinate de modificări patologice locale și compresiune pe vasele de intoarcere.
Diagnosticul fracturii
Diagnosticul se pune pe examene radiografice în diverse incidențe sau, în cazuri particulare în care radiografia nu susține un diagnostic de certitudine, se indică un examen computer tomograf CT.
Fractură de claviculă – vedere radiologică
Evoluția posibilă a fracturii
Fracturile evoluează în mod normal spre vindecare, printr-un proces de reparație osoasă, proces ce se desfășoară în trei etape:
1. etapa hiperemică sau hemoragică, cu apariția unui hematom în focarul de fractură, ce se coagulează, determinând o inflamație aseptică cu vasodilatație, edem și transsudat.
2. etapa calusului fibros, care se realizează prin invadarea hematomului de către celule conjunctive tinere, nediferențiate, care se multiplică și se transformă in osteoblaste și condroblaste. Calusul fibros consolidează relativ fragmentele, proces la care participă periostul profund și celulele măduvei osoase și ale țesutului conjunctiv muscular din jurul focarului de fractură. Concomitent se dezvoltă și o vascularizație nutritivă a calusului.
3. etapa calusului osos primitiv apare din săptamâna a treia de evoluție, prin mineralizarea calusului fibros și osificarea encondrală a zonelor cartilaginoase. Calusul primitiv are o trabeculație dezordonată. El suferă un proces de remodelare și apoziție osoasă, ce duce la formarea de țesut osos lamelar.
Complicațiile fracturilor
În evoluția fracturilor pot apărea complicații imediate și complicatii tardive.
1. Cele imediate sunt:
a. leziuni vasculare, compresiuni sau rupturi ale vaselor mari (humerale, femurale, poplitee etc.)
b. leziuni nervoase, în ordinea frecvenței de apariție se întâlnesc:
i. leziuni ale nervului radial la nivelul șanțului diafizar humeral;
ii. leziuni ale nervului median în plica cotului;
iii. leziuni ale nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului peroneului.
c. fractura deschisă este complicația cea mai des întâlnită. Ea constă într-o soluție de discontinuitate a tegumentului, ce permite comunicarea focarului de fractură cu mediul extern. Plaga se poate produce prin acțiunea agentului vulnerant din afară înâuntru când este de la început infectată, sau dinăuntru înafară de către un fragment osos când este neinfectată la început. Procesul de vindecare este perturbat și întârziat de către infecție.
2. Complicațiile tardive ale fracturilor:
a. Calusul vicios – este rezltat al tratamentului incorect (reducere sau imobilizare necorespunzătoare, cu dislocarea fragmentelor în aparatul gipsat).
b. Calusul întârziat – apare din aceleași cauze ca și calusul vicios. Și infecția locală joacă un rol important în întârzierea consolidării osoase.
c. Pseudartroza – apare în urma neconsolidării focarului de fractură și poate fi fibrosinovială, fibroasă sau flotantă. Este definitivă, rezolvarea ei fiind exclusiv chirurgicală.
d. Osteoporoza posttraumatică (sindromul Sudeck – Leriche). Apare în urma tulburărilor vasomotorii posttraumatice sau datorită imobilizării prelungite. Se manifestă clinic prin durere, edem și cianoză. Radiologic se observă demineralizare osoasă.
e. Osteoame periarticulare posttraumatice – apar în regiunea periarticulară și se datorează osificării hematomului periarticular.
Tratamentul fracturilor
Scopul tratamentului fracturii osoase este de a restabili continuitatea acestuia cât mai aproape de perfecțiune și totodată să asigure o recuperare funcțională a membrului cât mai aproape de normal. Acest obiectiv se obține prin trei acte medicale fundamentale: reducerea dislocării fragmentelor osoase fracturate, contenția reducerii până la consolidarea calusului fracturar și reeducarea membrului pentru recâștigarea funcționalității.
Modalitățile de tratament ale fracturilor se clasifică astfel:
1. tratament conservator al fracturilor prin imobilizare (gips, orteză), tracțiune (repaus la pat) etc. Recuperarea funcțională începe abia după abolirea imobilizării;
2. tratament chirurgical al fracturilor, cu recuperare și integrare socioprofesională mult mai rapidă decât cel conservator, pentru că recuperarea funcțională începe imediat a doua zi postoperator;
Cel mai corect mod de tratament al fracturilor trebuie discutat cu medicul curant.
Tratamentul fracturilor
