Proteza de umăr

Cu toate ca protezarea umărului este mai puțin frecventă decât la genunchi sau șold, aceasta este la fel de importantă în ameliorarea durerii articulare. Intervenția chirurgicală de protezare a umărului a fost efectuată pentru prima data în anul 1950, pentru tratarea fracturilor de umăr severe. De-a lungul anilor, protezarea umărului a ajuns să fie folosită pentru multe alte afecțiuni dureroase ale umărului, cum ar fi diferite forme de artroză.

În cazul în care tratamentele nechirurgicale, cum ar fi medicamente și modificările de activitate de zi cu zi nu mai sunt eficiente pentru ameliorarea durerii, trebuie luată în considerare o intervenție chirurgicală de protezare a umărului pentru a calma durerea și a ajuta pacientul să-și reia activitățile de zi cu zi.

Anatomia umărului

Oasele umărului

Articulația umărului este formată din trei oase: humerus, scapulă (omoplat) și claviculă. Umărul este o articulație tip ”bila – soclu”: „bila” este capul humerusului, iar ”soclul” se numește glenă (cavitatea glenoidă aparținând scapulei).

Suprafețele oaselor sunt acoperite de cartilaj articular, o formațiune hialină care protejează oasele și le permite să se miște cu ușurință. Un țesut subțire, neted numit membrana sinovială acoperă toate suprafețele rămase în interiorul articulației umărului. Într-un umăr sănătos, această membrană face ca o cantitate mică de lichid sinovial care lubrifiază cartilajul să elimine aproape orice frecare în articulația umărului. Mușchii și tendoanele care înconjoară umărul oferă stabilitate și sprijin.

Toate aceste structuri permit umărului să realizeze cea mai mare gamă de mișcări comparativ cu orice altă articulație din organism.

Ce presupune protezarea umărului?

În artroplastia umărului, părțile deteriorate ale umărului sunt îndepartate și înlocuite cu componente artificiale, ce alcătuiesc o endoproteză. Opțiunile de tratament sunt reprezentate fie de înlocuirea exclusivă a capul humerusului (bila), fie de inlocuirea capului humeral și a cavității glenei (soclul).

Care sunt cauzele care pot duce la necesitate folosirii unei proteze de umăr?

Multe afecțiuni pot provoca dureri de umăr și impotență funcțională, astfel incât pacienșii să ia în considerare o intervenție chirurgicală de protezare a umărului.

Artroza primară (degenerativă)

Este legată de vârsta și este un tip de artroză de „uzură”. Apare de obicei la persoanele de peste 50 de ani ca o afecțiune a cartilajului ce se deteriorează în timp ducând la frecarea oaselor unele de altele și consecutiv la dureri și impotență funcțională. În timp, articulația umărului devine rigidă și dureroasă.

Artroza umărului

Din păcate, nu există nici o modalitate de a preveni dezvoltarea osteoartrozei. Putem lua în considerare un tratament paliativ de întreținere a artrozei umărului bazat pe debridarea sa artroscopică, infiltrații cu hialuronat de sodiu, kinetoterapie, dar aceastea au un efect doar până într-un stadiu mediu al artrozei. În stadiul avansat, singura modalitate corecta de tratament este protezarea umărului.

Artroza secundară post-traumatică

Acest lucru poate urma după un prejudiciu grav al umărului. Fracturile oaselor care alcătuiesc umărul, leziunile coafei rotatorilor sau cele ale ligamentelor periarticulare pot duce la deteriorarea cartilajului articular de-a lungul timpului. Acest lucru provoacă dureri de umăr și-i limitează funcția.

Artroza posttraumatică

Artroza secundară leziunilor coafei rotatorilor

Un pacient cu o mare leziune a coafei rotatorilor poate dezvolta artropatie secundară în timp. În această afecțiune, modificările în articulația umărului datorate leziunii rotatorilor poate duce la artroză și distrugerea cartilajului articular.

Artrita reumatoidă

Este o afecțiune în care membrana sinovială care înconjoară articulația devine inflamată și edemațiată. Această inflamație cronică poate afecta cartilajul și în cele din urmă duce la pierderea acestora, la durere și rigiditate. Artrita reumatoidă este cea mai comună formă a unui grup de afecțiuni numită „artrite inflamatoare”.

Necroza avasculară (osteonecroza)

Necroza avasculară este o afecțiune dureroasă care apare atunci când alimentarea cu sânge a osului este perturbată. Deoarece celulele osoase mor fără o sursă de sânge, osteonecroza poate provoca în cele din urmă distrugerea articulației umărului și conduce la artroză. Utilizarea de steroizi, scufundare la mare adâncime, o fractură severă a umărului, alcoolul sunt factori de risc pentru necroza avasculară. Când avem de-a face cu o astfel de afecțiune și este surprinsă într-un stadiu avansat, singura soluție viabilă este protezarea umărului.

Fracturile severe

O fractură severă a umărului este un alt motiv pentru protezarea umărului. În cazul în care capul humerusului este grav deteriorat, poate fi foarte dificil pentru un medic pentru a pune bucățile de os înapoi la locul lor și a efectua osteosinteza. În plus, alimentarea cu sânge a pieselor osoase poate fi perturbată și apare necroza avasculară. În acest caz, un chirurg ortoped poate recomanda artroplastia umărului din start. Pacienții mai în vârsta cu osteoporoza sunt cei mai expuși riscului de fracturi de umăr severe.

Motive pentru protezarea umărului

Există mai multe motive pentru care medicul poate recomanda o intervenție chirurgicala de protezare a umărului. Oamenii care beneficiază de o asemenea procedură au de multe ori:

• durere severa în umăr care interferează cu activitățile de zi cu zi.
• durere de repaus , de la moderată la severă. Aceasta durere poate fi suficient de intensă pentru a ține pacientul treaz noaptea.
• pierderea mobilității și/sau slăbiciune în umăr.
• imposibilitatea de a îmbunătăți situația în mod substanțial cu alte tratamente, cum ar fi medicamente anti -inflamatoare, infiltrații intraarticulare cu corticosteroizi sau terapie fizică.

Cum se face evaluarea ortopedică?

O evaluare a umărului de un chirurg ortoped este alcătuită din mai multe componente:

Un istoric medical. Chirurgul ortoped va aduna informații despre starea generală de sănătate și va întreba pacientul despre gradul de durere în umăr și funcționalitatea lui.

Un examen fizic. Medicul ortoped va evalua mobilizarea umărului, stabilitatea și rezistența .

Radiografiile. Aceste imagini ajută pentru a determina gradul de deteriorare a umărului. Ele pot demonstra pierderea spațiului articular normal între oase, aplatizarea acestui spațiu sau neregularități (pinteni=ciocuri).

Alte teste. Ocazional, pot fi necesare analize de sânge, rezonanță magnetică (RMN) pentru a determina starea osului și a țesuturilor moi ale umărului.

Radiografie de umăr

Chirurgul ortoped va revizui rezultatele evaluării pacientului și va prezenta motivele pentru care ar merita luată în considerare protezarea umărului pentru a calma durerea și pentru a îmbunătăți funcția umărului. Tot atunci, medicul va explica și alte opțiuni de tratament, inclusiv medicamente, preparate injectabile, terapie fizică sau alte tipuri de intervenții chirurgicale (debridarea artroscopică a umărului).

Tipuri de artroplastii de umăr

Intervenția chirurgicală de protezare a umărului este foarte tehnică. Ar trebui să fie efectuată doar de o echipă chirurgicală cu experiență în această procedură. Există mai multe tipuri de endoprotezări de umăr, însă chirurgul va evalua cu atenție situația pacientului înainte de a lua orice decizie, discutând cu pacientul ce tip de înlocuire ar satisface cel mai bine nevoile de activitate.

Proteza totală de umăr

Tipic, acest tip de proteză implică înlocuirea suprafețelor articulare artrozice cu o minge de metal atașata la o tija și o bucșă din material plastic. Aceste componente vin în diferite dimensiuni.

Ele pot fi cimentate sau necimentate (pressfit) în os. În cazul în care osul este de bună calitate, chirurgul poate alege să utilizeze componenta de bază non-cimentată humerală. În cazul în care osul este moale, componenta humerală poate fi implantată cu ciment osos. În cele mai multe cazuri, componenta glenoidiană din plastic este implantată cu ciment osos .

Implantarea unei componente glenoidiane nu este recomandată în cazul în care:

• Cavitatea glenoidă are cartilaj bun
• Tendoanele rotatorilor sunt lezate iremediabil

Pacienții cu osteoartroză și tendoanele rotatorilor intacte sunt , în general, buni candidați pentru protezarea totală convențională de umăr.

Tipuri de proteze totale de umăr

Hemiartroplastia de umăr

În funcție de starea umărului, chirurgul poate înlocui numai capul humeral. Aceasta procedură este numită hemiartroplastie, unde capul humerusului este înlocuit cu o minge de metal și coada protezei în canalul humeral, similar cu componenta humerală utilizată într-o protezare totală de umăr.
Unii chirurgi recomanda hemiartroplastia atunci când capul humeral este grav fracturat.
Alte indicații pentru o hemiartroplastie includ:

• Artroza care implică doar capul humeral, cu o cavitate glenoidiană care are o suprafață de cartilaj sănătos și intact
• Os sever afectat în glenă
• Tendoanele rotatorilor grav lezați

Resurfacing hemiartroplastia

Resurfacing hemiartroplastia implică doar înlocuirea a capului humeral cu o proteza de tip PAC fără stem. Are avantajul de a conserva osul, oferind o alternativă foarte bună la standardul de protezare totală a umărului.

Resurfacing hemiartroplastia poate fi o opțiune dacă:

• Glenoida are încă o suprafață de cartilaj intactă
• Nu a existat nici o fractură recentă a colului sau a capului humeral

Resurfacing hemiartroplastia

Pentru pacienții care sunt tineri sau foarte activi, resurfacing hemiartroplastia evita riscurile de uzură a componentelor, care pot să apară la protezările totale convenționale a umărului. Din cauza naturii sale mai conservatoare, resurfacing hemiartroplastia poate fi mai ușor de convertit la protezarea totală de umăr, în cazul în care este necesar, la un moment ulterior.

Proteza totală inversată de umăr

Un alt tip de protezare a umărului se numește „totală inversată”. Aceasta procedură este utilă pentru persoanele care au:


• coafa rotatorilor complet rupți, cu slăbiciune severă în braț

• artroză severă

• protezare anterioară de umăr eșuată

Proteza totală inversată de umăr

Pentru acești pacienți, o proteză convențională totală de umăr îi poate lăsa în continuare cu durere. Ele pot fi, de asemenea, în imposibilitatea de a ridica brațul în sus, trecut de un unghi de 90 de grade.

În protezarea totală inversată de umăr, soclul și bila sunt inversate. Asta înseamnă o bilă metalică atașată la scapulă și o bucșă din material plastic atașată la partea superioară a humerusului. Acest lucru permite pacientului să utilizeze mușchiul deltoid în loc de rotator pentru a ridica brațul.

Complicațiile protezării de umăr

Chirurgul ortoped va explica riscurile potențiale și complicațiile protezării articulației umărului, inclusiv cele legate de o intervenție chirurgicală în sine și a celor care pot să apară în timp după intervenția chirurgicală.

Atunci când apar complicații, majoritatea sunt cu succes tratabile. Complicațiile posibile includ urmatoarele:

• Infecția este o complicație a oricărei intervenții chirurgicale. Poate să apară superficial în țesuturile subcutanate sau profund în camera protezei. Se poate întâmpla în timpul spitalizării, postexternare, sau chiar ani mai târziu. Infecțiile minore în zona plăgii sunt în general tratate cu antibiotice. Infecțiile majore sau profunde pot necesita mai multe intervenții chirurgicale și ablația protezei.

• Eșuarea protezării, poate apărea cu toate că modelele de proteze și materialele lor, precum și tehnicile chirurgicale, continuă să avanseze. Componentele se pot decimenta sau disloca prin uzură excesivă. Dislocarea poate necesita o intervenție chirurgicală suplimentară (procedura de revizuire).

• Leziuni nervoase, întrucât nervii din vecinătatea protezei pot fi deteriorați în timpul intervenției chirurgicale, cu toate că acest tip de prejudiciu este rar. De-a lungul timpului, aceste leziuni nervoase se pot îmbunătăți și se pot recupera complet cu tratament adecvat.

Pregătirea preoperatorie

Evaluarea medicală dinaintea intervenției

Chirurgul ortoped poate cere un examen fizic complet cu mai multe săptămâni inainte de intervenția chirurgicală. Acest lucru este necesar pentru a vă asigura ca nu sunt probleme medicale care ar putea complica procedura în sine. Mulți pacienți cu afecțiuni medicale cronice, cum ar fi bolile de inimă, trebuie să fie evaluati de un medic cardiolog, înainte de operație. Unele medicamente trebuie să fie oprite înainte de o intervenție chirurgicală. De exemplu, următoarele medicamente pot provoca sângerare excesivă și tratamentul ar trebui să fie oprit cu 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală:

• medicamente non-steroidiene anti-inflamatoare, cum ar fi aspirina, ibuprofen, naproxen
• majoritatea medicamentelor pentru artrita reumatoidă
• anticoagulantele recomandate de cardiolog

Medicul anestezist și chirurgul ortoped vor discuta cu pacientul tipul de anestezie care urmează să fie utilizat. Este posibil să fie o anestezie generală (pacientul este adormit pentru întreaga operațiune), o anestezie regională ( pacientul este treaz, însă anesteziat în jurul zonei chirurgicale) sau o combinație a ambelor tipuri.

Procedura chirurgicală

Procedura de protezare a umărului cu o endoproteză durează de obicei aproximativ 2-3 ore.

Dupa operație, pacientul va fi mutat într-un salon postoperator, în care va rămâne timp de câteva ore, în timp ce recuperarea din anestezie este monitorizata. După ce se trezește, pacientul va fi dus în salon.