Artroplastia totală de șold (THR) este o procedură chirurgicală ce se adresează coxartrozei primare sau secundare îmbunătățind calitatea vieții pentru marea majoritate a pacienților.
Pacienții care, după tratamente non –chirugicale, cum ar fi modificări de activitate, medicamente pentru durere sau inflamație sau utilizarea unui baston, nu au avut parte de o ameliorare simțitoare ar trebui să urmeze un tratament chirurgical de protezare a șoldului. Cele mai multe studii științifice care au urmărit pacienți pe o perioadă mai lungă de 10 de ani, au arătat „rate de succes” de 90 la sută sau mai mult în urma protezării șoldului.
Artroplastia șoldului implică îndepărtarea chirurgicală ale articulației coxofemurale (cartilaj și os), înlocuirea capului femural și a suprafeței cotilului cu componente artificiale, realizate din aliaje metalice și plasarea de suprafețe portante de înaltă performanță între părțile metalice. Cel mai frecvent, suprafața portantă este realizată dintr-un material plastic foarte durabil din polietilenă, dar și alte materiale, inclusiv materiale ceramice au fost utilizate. De obicei, pacienții stau internați în spital 3 până la 5 zile, după efectuarea procedurii. Imediat postexternare se începe recuperarea funcțională asistată cu kinetoterapeut.
Cei mai mulți pacienți vor merge cu un cadru de mers sau cârje timp de 3 săptămâni și apoi pot folosi un baston pentru încă 4 săptămâni, apoi marea majoritate a pacienților capată funcționalitate suficientă, astfel încât sunt capabili să meargă în mod liber.
Simptomele coxartrozei
Artroza înseamnă pur și simplu „inflamarea unei articulații” și provoacă distrugerea permanentă a suprafeței portante a șoldului, care se numeste cartilaj.
Un cartilagiu artrozic poate fi crăpat, subțiat sau uzat complet.
Ca urmare a unei articulații sever deteriorate artrozic poate apărea rigiditatea și senzația că ”se macină” ceva în șold sau că articulația șoldului se blochează la tentativele de mobilizare.
Cu toate acestea, principalul simptom la cele mai multe persoane cu artroză de șold este durerea. Durerea este, de obicei, mai intensă cu cât mobilizarea este mai intensă și este uneori ameliorată de repaus.
Aproximativ 80% dintre pacienții cu artroză de șold vor avea unele dureri în zona inghinală sau în partea din față a coapsei, deși există pacienți care prezintă durere în partea din spate a coapsei, în partea laterală a coapsei sau în fesă. Uneori artroza șoldului nu provoacă dureri de șold și simptomele apar ca dureri iradiate în genunchi.
Tipurile de artroză de șold sunt:
• Coxartroza primară, denumită uneori boala degenerativă a articulațiilor sau de „uzură”, artroza este localizată la nivelul articulației în sine și nu are nici o manifestare sistemică. Se știe că cei mai mulți pacienți tineri, cu vârste sub 50 de ani, cu coxartroză au această condiție ca urmare a unei afecțiuni de șold din copilărie. Până în momentul în care simptomele apar la vârsta adultă, afecțiunea este tratată așa ca orice artroză de șold.
• Coxartroza secundară post-traumatică, ce apare după o fractură severă a bazinului sau după o luxație de șold, prezintă cartilajul deteriorat, fie din cauza traumei directe, fie din cauza pierderii de congruență, ceea ce duce la durere și rigiditate.
• Artrita reumatoidă, o afecțiune în care celulele proprii ale organismului atacă cartilajul. Aceasta poate afecta orice articulație din organism. Rezultatul acestui fapt este rigiditate, tumefiere și durere. Simptomele pot varia pe parcursul zilei. Există mai multe tipuri de artrită reumatoidă, inclusiv unele care afecteaza copiii și adulții tineri. Majoritatea pacienților cu artrită reumatoidă trebuie să consulte medicul reumatolog, deoarece nu sunt atât de multe terapii medicale noi și de succes care pot controla terapeutic aceste boli. Există un număr mare de tipuri de artrită, oarecum similare cu artrita reumatoidă, numite „artrite inflamatorii” și includ boli cum ar fi lupus sistemic eritematos (LES sau lupus), artrita psoriazică și altele.
• Necroza avasculară sau osteonecroza capului femural, care nu este exact un tip de artroză, ci mai degrabă o afecțiune în care circulația sangvină a capului femural devine afectată. Acest lucru face ca osul dintr-o porțiune a capului femural să ”moară” și să se prabușească. Procesul poate fi destul de dureros. În plus, capul femural își pierde forma rotundă și se aplatizează. Din moment ce șoldul depinde de o potrivire simetrică și congruentă a capului femural în cotil, aceasta afecțiune cauzează rigiditate și durere și duce la pierderea cartilajului.
Tratamentul
Istoricul medical și examenul fizic al pacientului
Chirurgul ortoped va evalua pacientul cu o anamneză completă și un examenul fizic riguros. În baza rezultatelor acestei etape poate recomanda efectuarea unor radiografii în mai multe incidențe. Radiografiile în ortostatism (în picioare, în poziție verticală) sunt mai utile decât cele efectuate în decubit (întins la orizontală) și oferă indicii importante despre severitatea artrozei.
În cazul în care chirurgul ortoped suspectează o problemă cu articulația șoldului, dar nu identifică sursa problemei pe radiografii, poate decide efectuarea unui alt test imagistic prin rezonanță magnetica (RMN) sau tomografie computerizată (artro-CT) . Acestea sunt mai frecvent necesare în evaluarea afecțiunilor care sunt legate de artroză, cum ar fi necroza avasculară (osteonecroza).
Este important ca medicul să facă distincția între cele două mari tipuri de artroză: artroza inflamatorie (inclusiv artrita reumatoidă, lupus și altele) și artroza neinflamatorie (cum ar fi osteoartrita/coxartroza primară). Persoanele cu poliarită reumatoidă și afecțiuni înrudite, trebuie să fie evaluate și urmărite de un medic specializat în acele tipuri de tratamente, un medic reumatolog. Tratamente excelente non-chirurgicale sunt disponibile pentru acești pacienți, care pot întârzia sau evita necesitatea unei intervenții chirurgicale și pot ajuta la prevenirea afectării altor articulații.
Tratamentul chirurgical
Artroplastia de șold este o intervenție electivă și, cu câteva excepții, nu se efectuează de urgență. Sunt două tipuri de artroplastii, artroplastia totală de șold THR și hemiartroplastia PHR.
Hemiartroplastia de șold înlocuiește doar partea femurală a articulației șoldului (capul femoral). În aceasta tehnică se pot folosi două tipuri de proteze:
• Proteza cervicocefalică ( Austin-Moore), o proteză relativ ieftină ce aparține mai mult istoriei și
• Proteza Bipolară, varianta modernă a predecesoarei. Acest tip de protezare se adresează persoanelor de peste 80 ani, tarate, în care timpul operator nu poate fi foarte lung. Aceste tip de protezare se execută în aproximativ 30-45 min.
Artroplastia totală de șold sau proteza totală de șold are și ea două mari variante:
• Proteza totală necimentată, ce se adresează pacienților mai puțin vârstnici, unde calitatea osului este de buna, neporitic și
• Proteza totală cimentată, indicată pacienților de peste 65-70 ani, care au un os cu osteoporoză mai avansată.
În aceste doua variante și costurile totale sunt mai mari, însă speranța de viață a protezei este mai mare și timpul operator este mai lung (aproximativ 90-120 minute), deci această protezare se adresează pacienților echilibrați biologic.
Coxartroza primară/secundară este o afecțiune cronică, în care pacientul decide etapa evolutivă a bolii în care se va interveni chirurgical, în funcție de durerea percepută. În Romania, în “folclorul urban” pacienții știu că trebuie să aștepte cât mai mult înainte de a lua decizia de protezare a șoldului, suportând dureri greu de imaginat și având o calitate precară a vieții din cauza mobilizării deficitare. Aceasta modalitate de gândire este greșita pentru că artroplastia șoldului îi permite pacientului să ducă o viață normală datorită mobilizării complete și fără dureri. Momentul intervenției chirurgicale trebuie ales de comun acord între pacient și medicul curant, când afecțiunile asociate ale pacientului sunt ameliorate și constantele biologice sunt normalizate.
Această intervenție este una de dificultate medie până la ridicată, în funcție de vârsta, bolile asociate ale pacientului, amploarea și durata intervenției. Ea va avea întotdeauna riscuri și complicații posibile și depinde de fiecare medic ortoped în parte să le minimalizeze.
Spitalizarea durează de obicei minimum 3 zile, dar se poate prelungi dacă medical curant decide necesară continuarea spitalizării pentru minimalizarea riscurilor postoperatorii.
După operație mersul cu sprijin (cu cadru) este permis cât de repede posibil, iar mobilizarea fără cadru de mers, pe piciorul operat este recomandată a începe la 1-2 zile postoperator, până la 30-60 de zile după intervenții sau reintervenții laborioase sau cu complicații.
Protocolul preoperator pentru artroplastia de șold
• Pacientul trebuie să se informeze despre boala lui și să înțeleagă că singurul tratament curativ care îi oferă o viață normală este protezarea articulației afectate.
• Pacientul trebuie să efectueze investigațiile necesare recomandate de medic pentru pregătirea intervenției chirurgicale: radiografii/CT/RMN ( în funcție de particularitatea cazului), urocultură, consult stomatologic, cardiologic (în funcție de vârstă), analize de sânge.
• Pacientul trebuie să stabilească împreună cu medicul curant tipul de proteză necesar, aceasta putând fi diferită de la caz la caz.
• Pacientul trebuie să înțeleagă riscurile cele mai frecvente ale protezării: infecția și tromboza venoasă. Aceste două complicații sunt în prezent rare în marea majoritate a spitalelor. Alte complicații ale protezării sunt durerea persistentă, redoarea articulară mărită, fracturile periprotetice, eșecul montării protezei, instabilitatea de genunchi. Pacienții cu diabet zaharat, obezi sau cu alte afecțiuni majore sunt mult mai supuși riscurilor.
• Pacientul trebuie să discute și cu medicul anestezist în cadrul consultului preanestezic, pentru a înțelege tipul de anestezie recomandat de acesta
• Pacientul trebui să înțeleagă că perioada de recuperare este variabilă și depinde de vârsta pacientului, tipul de intervenție realizată de medicul ortoped, complianța pacientului, starea generală preoperatorie, greutatea sa, afecțiunile colaterale. În medie, ea durează între 1 și 3
